※ 입원 중인 경우에는 하루 전 필요한 서류 해당 병동 간호사님께 미리 말해주십시오.
| 구분 | 환자 신분증 | 신청인 신분증 | 동의서 | 위임장 | 관계증빙서류 (등본, 가족관계증명서, 제적등본) |
확인서 | 비고 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 환자 동의가능한 경우 |
본인 | ○ | ||||||
| 친족 (배우자, 직계존.비속, 배우자의 직계존속) |
○ | ○ | ○ | ○ | ||||
| 지정대리인 (형제,자매, 보험회사 등) |
○ | ○ | ○ | ○ | ||||
| 환자동의 불가능한 경우 (환자의 친족만 신청가능) |
1.환자사망 2.의식불명 3.행방불명 4.의사무능력자 |
○ | ○ | ○ | *환자의 친족이 전혀 없음을 증명하는 서류를 지참한 경우에만 형제,자매에게 발급 가능 |
|||
| 구분 | 1매당 | 추가 1매당 | ||
|---|---|---|---|---|
| 진단서 | 일반진단서 | 20,000원 | 1,000원 | |
| 근로능력평가진단서 | 10,000원 | 1,000원 | ||
| 병무용진단서 | 20,000원 | 1,000원 | ||
| 국민연금 장애진단서 | 15,000원 | 1,000원 | ||
| 장애진단서 | 정신장애 | 40,000원 | 1,000원 | |
| 지적장애 | 40,000원 | 1,000원 | ||
| 사망진단서 | 10,000원 | 1,000원 | ||
| 기타증명서 | 입·퇴원확인서 | 3,000원 | 1,000원 | |
| 진료확인서 | 3,000원 | 1,000원 | ||
| 의사소견서 | 10,000원 | 1,000원 | ||
| 장애인증명서 | 1,000원 | 1,000원 | ||
| 의무기록사본 | 기본 1,000원 (1~5매까지) |
추가 장당 100원 |
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